patoloji-ders-notlari

Title

Serdar Balcı

SSS Enfeksiyöz hastalıkları

Dr. Serdar BALCI

SSS Enfeksiyöz Hastalıkları

SSS özgü ajanlar
- Rabies
Diğer ajanlar
- Staphylococcus aureus
Sinir dokusuna hasar
- Direk hasar, infeksiyöz ajan ya da toksinleri
- Immün sistem cevabı sırasındaki hasar

İnfeksiyöz ajanlar SSS nasıl ulaşır

Hematojen yol
- Arteryal
  - En sık giriş yolu
- Retrograd venöz yol
  - Yüz venleri ile olan anastomozlar
  - Kafa kaidesindeki venöz sinüsler
Direk implantasyon
- Travmatik
- Iatrojenik
  - Lumbar ponksiyon
Lokal uzanım
- Kafa ve omurgadaki infeksiyonlar
- Sinüsler
  - Mastoid, frontal
- Infekte diş
- Kraniyal ve spinal osteomyelit
- Konjenital anomaliler
  - meningomyelosel
Periferal sinirler
- Virüsler
  - Rabies
  - Herpes zoster virus

Epidural ve subdural infeksiyonlar

Bakteriyel veya fungal

Direk yayılım

Epidural infeksiyonlar

Epidural abse
- Sinüzit ve osteomyelitin uzanımı
Spinal epidural bölge
- Spinal kord kompresyonu
- Cerrahi acil

Subdural infeksiyonlar

Subdural ampiyem
- Araknoid ve subaraknoid alanalr korunmuştur
- Büyük ampiyemler kitle etkisi yapar
Subdural alandaki köprü venlerde tromboflebit
- Venöz oklüzyon
- infarkt

Menenjit

Subaraknoid mesafede leptomeninkslerin inflamasyonu
Meningoensefalit
- Alttaki beyne de ilerlerse
Infeksiyöz veya kimyasal olabilir
İnfeksiyöz meninjit
- Akut pyojenik, bakteriyal
- Aseptik, viral
- Kronik, Tbc, spiroket, kriptokok

Akut pyojenik meninjit(Bakteriyel meninjit)

Etken organizma yaşa göre değişir
Neonatal
- Escherichia coli, group B streptococci
Adolsean ve genç erişkin
- Neisseria meningitidis
yaşlılar
- Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes
Sistemik bulgular
Meningiyal irritasyon ve nörolojik bozulma
- başağrısı, fotofobi, Meningeal irritation and neurologic impairment
- headache, photophobia, sinirlilik, bilinç bulanıklığı, ense sertliği
Lumbar ponksiyon
- Artmış basınç
BOS incelemesi
- Belirgin nötrofil, proteinde artış, glukoz azalmış
- Yaymada bakteri görülebilir, kültür

Akut menenjit

Leptomeninslerde eksuda

Meningeal damarlar şişkin ve belirgin

Püy alanları damarlar boyunca takip edilebilir

Meninjit fulminan olduğunda

-inflamatuar hücreler venleri infiltre eder

-beyne ilerler, fokal serebrit

-Ventriküle ilerler, ventrikülit

Robbins Basic Pathology

Acute meningitis

Neutrophils
- fill the entire subarachnoid space in severely affected areas
- predominantly around the leptomeningeal blood vessels in less severe cases
Gram stain reveals varying numbers of the causative organism
Bacterial meningitis may be associated with abscesses in the brain
Phlebitis also may lead to venous occlusion and hemorrhagic infarction of the underlying brain
If treated early, there may be little or no morphologic residuum

Aseptik Meninjit (Viral Meninjit)

Göreceli akut başlangıç
Piyojenik menenjitten daha az fulminan seyir
BOS
- Lenfositoz
- Hafif protein artışı
- Normal glukoz seviyesi
Kendiliğinden sınırlı
Çoğu kez viral orijinli
- Virüsü tespit etmek zor
Belirgin makroskopik bulgu yok
- Bazen ödem
Mikroskopide
- Belirgin anomali yok
- Hafif-orta leptomeningeal infiltrasyon

Kronik meninjit

Mikobakteri

Spiroket

Beyin parankimini tutabilir

Tüberkülöz meninjit

BOS
- Selülaritede orta artış
- Mononükleer hücreler
- Mikst polimorf ve mononükleer hücre
- Protein seviyesi artış
- Glukoz seviyesi azalmış ya da normal
Mycobacterium tuberculosis
- Tuberkülom
  - Iyi sınırlı intraparankimal kitle ve meninjit
- Araknoid fibrozise neden olur
  - Hidrosefali nedeni
Subaraknoid mesafe
- Jelatinöz ya da fibrinöz eksuda
- Daha çok beynin bazalinde
- Sisternleri ve kraniyel sinirleri tutar
- Leptomenink üzerinde beyaz granüller
- Arterlerde obliteratif endarterit
  - Inflamatuar infiltrasyon
  - Belirgin intimal kalınlaşma
Mikroskopik inceleme
- Lenfosit, plazma hücresi ve makrofaj
- Iyi gelişmiş granülom yapıları
- Kazeifikasyon nekrozy ve dev hücreler

Spiroketler

Nörosifiliz
- Tersiyer sifiliz
- Treponema pallidum tedavisi olmayan hastaların %10’u
- HIV infeksiyonu
  - Nörosifiliz riski artar
  - Daha ciddi ve agresif seyir
Meningovasküler nörosifilis
- Beynin bazalini tutar
- Plazma ve lenfositlerden zengin oblitere endarterit
Paretik nörosifilis
- Parankim tutulumu
- Nöron kaybı
- Çubuk şeklinde mikroglial hücre proliferasyonu
- Mental motor fonksiyonlarda progresif kayıp
- Duygu durum bozukluğu
  - Grandiyozite sanrısı
- Ileri demans
Tabes dorsalis
- Dorsal kök ganglionlarında hasar
- Eklem lokalizasyon duyusunda kayıp ve lokomotor ataksi
- Ağrı hissinde kayıp
  - Deri ve eklem yaralanmaları (Charcot joints)
- His bozuklukları, “lightning pains”
- Derin tendon reflekslerinde kayıp

Neuroborreliosis

Borrelia burgdorferi
Lyme disease
Neurologic signs and symptoms are highly variable
- aseptic meningitis
- facial nerve palsies
- mild encephalopathy
- polyneuropathies

Beyin absesi

Hemen tümü bakteriyel
Direk implantasyon
Lokal uzanım (mastoidit, paranasal sinüzit)
Hematojen yayılım (kalp, akciğer, kemik, diş çekimi)
Predispozan durumlar
- Akut bakteriyel endokardit
- Siyanotik kalp hastalıkları
  - Soldan sağa şant
  - Akciğerde filtrasyon yok
- Kronik akciğer hastalıkları
  - Bronşiektazi
Destrüktif lezyonlar
Progresif fokal defisit
Intrakraniyel basınç artışı
BOS
- Beyaz hücre ve protein seviyelerinde artış
- Glukoz normal
Intrakraniyel basınç artışı ve herniasyon ölümcül
Abse rüptürü ile ventrikülit, meninjit, venöz sinüs trombozu

N Engl J Med 2014;371:447-56

Robbins Basic Pathology

Merkezde likefaktif nekroz

İnflamatuar hücreler

Ödem, granülasyon dokusu, vaskülarizasyon

Fibröz kapsül

Reaktif gliozis zonu

Viral ensefalit

Parankim enfeksiyonu
Meningoensefalit
- Hemen tüm olgularda meninjit de görülür
En belirgin histolojik özellikler
- Perivasküler ve parankimal mononükleer hücreler
- Mikroglial nodüller
- nöronofaji

Robbins Basic Pathology

Lenfositlerin perivasküler birikimi

Mikroglial nodüller

Robbins Basic Pathology

Herpes ensefalitinde frontal ve anterior temporal lobda belirgin yıkım

Robbins Basic Pathology

HIV ensefaliti: Mikroglia birikimi, mikroglial nodül oluşumu ve dev hücre

Robbins Basic Pathology

Arbovirüsler

Arthropod’la bulaşan virüsler
Epidemik ensefalit
- Tropikal bölge
Eastern and Western equine encephalitis
West Nile virus infection
Perivasküler lenfositik meningoensefalit (bazen nötrofil)
Multifokal gri ve beyaz cevher nekrozu
Nöronofaji sık
Mikroglial nodüller
Nekrotiazan vaskülit ve fokal kanama

HSV-1 ensefalit

Çocuk ve genç erişkinlerde
Duygu durum, hafıza ve davranış değişiklikleri
- Frontal ve temporal lob tutulumu
Rekürren HSV-1 ensefaliti
- Toll-like reseptörlerde kalıtımsal mutasyon
Nekrotizan ve hemorajik
Perivasküler lenfositler
Nöron ve glial hücrelerde büyük eozinofilik intranükleer inklüzyonlar (Cowdry type A bodies)

HSV-2

Erişkinlerde meninjit

Vajinal doğum sırasında annede aktif hastalık varsa, dissemine ensefalit

Varicella-zoster virus (VZV)

Su çiçeği
Latent enfeksiyon
- Dorsal ganglionlarda
Reaktivasyon dermatom sahalarında

Sitomegalovirus

Fetüslerde ve immünyetmezliği olanlarda
Tüm hücreler enfekte olabilir (sinir, glial, ependimal, endotel)
İntrauterin enfeksiyon
- Periventriküler nekroz
- Mikrosefali
- Periventriküler kalsifikasyon
Erişkinler
- Subakut ensefalit
- En sık periventriküler bölgede
Lezyonlar hemorajik olabilir, tipik intranükleer inklüzyonlar

Poliovirus

Enterovirus
Sinir sistemini sekonder olarak tutar
- Spinal kord ve beyin kökünde motor nöron
- Flasid paraliz
Postpolio sendrom
- Ilk hastalıktan 25-35 yıl sonra

Rabies Virus

Virüs SSS periferal sinirlerle ulaşır

Inkübasyon dönemi yaranın uzaklığı ile ilişkili

Human Immunodeficiency Virus

Direk etki
Oprtünistik enfeksiyonlar
Primer SSS lenfoması
HIV-ilişkili nörokognitif bozukluk
- Beyinde mikroglial hücrelerde HIV infeksiyonu
- Immün sistem aktivasyonu
- Sitokin bağımlı inflamasyon ve HIV kaynaklı proteinlerin toksik etkisi

HIV encephalitis

Chronic inflammatory reaction
Widely distributed infiltrates of microglial nodules
Foci of tissue necrosis and reactive gliosis
Microglial nodules also found in the vicinity of small blood vessels
- abnormally prominent endothelial cells
- perivascular foamy or pigment-laden macrophages
Subcortical white matter, diencephalon, and brain stem
Macrophage-derived multinucleate giant cell
Multifocal or diffuse areas of myelin pallor with associated axonal swellings and gliosis
HIV is present in CD4+ mononuclear and multinucleate macrophages and microglia

Polyomavirus ve progresif multifokal lökoensefalopati

JC virus
- Polyomavirus
- Oligodendrositleri enfekte eder
Demyelinizasyon
Çocukluk çağında bulaşır, immün yetmezlik durumlarında reaktivasyon olur
Astrositleri de infekte eder
- Iri, atipik, tümörle karışabilir

Patchy, irregular, ill-defined areas of white matter destruction that enlarge as the disease progresses

Each lesion is an area of demyelination

Robbins Basic Pathology

Merkez

-lipid yüklü makrofajlar

-akson sayısında azalma

Uçlar

-belirgin irileşmiş oligodendrosit

Amfofilik viral inklüzyon

Robbins Basic Pathology

Fungal ensefalit

Parankim granülomları veya abseler
Meninjit ile birlikte
Candida albicans
- Multipl mikroabse
- Granülom olabilir
Mukormikoz
- Rinoserebral infeksiyon
- Diyabet
- Direk uzanım
Aspergillus fumigatus
- Yaygın septik hemorajik infarkt
Endemik bölgelerde
- Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis
- İmmünosüpresyon

Cryptococcus neoformans

Meninjit ve meningoensefalit
İmmünyetmezlik
Hızlı ölümcül
Uzun süreli, indolan seyir
Mukoid kapsül
- PAS
- India ink
Virchow-Robin aralıklarındaki damarlara uzanır
- Sabun köpüğü görünümü

Robbins Basic Pathology

Serebral Toxoplasmosis

Toxoplasma gondii
Imünsüprese erişkinler
Yeni doğanlarda transplasental
Erişkin
- Abse
- Ödem
Yenidoğan
- Koryoretinit, hidrosefali, intrakraniyel kalsifikasyon

Robbins Basic Pathology

Free tachyzoites are demonstrated by immunohistochemical staining

Bradyzoites are present as a pseudocyst

Robbins Basic Pathology

Sistiserkozis

Tenia solium

Kist oluştururlar

Beyin ve subaraknoid alan

Kitle etkisi ve nöbet

Belirgin inflamasyon ve eozinofil

Belirgin gliozis

Amebiasis

Naegleria spp.
- rapidly fatal necrotizing encephalitis
Acanthamoeba
- chronic granulomatous meningoencephalitis

Prion Hastalıkları

Sporadik, ailesel, iatrojenik, ve varyant form Creutzfeldt-Jakob hastalığı (CJD)
Hayvan hastalıkları
- Scrapie, küçük baş hayvanlarda
- Bovine spongiform encephalopathy, büyük baş hayvanlarda (“deli dana”)
Ajan anormal hücresel protein
- Prion protein (PrP)
Yapısal değişiklik (PrP c → PrP sc)
PrP normal olarak α-heliks yapısındadır
PrP sc β-plak yapısındadır
- Proteolize dirençli
PrP sc , PrP molekülleri ile fiziksel temas sonrası onları da PrP sc şekline dönüştürür
- Bu şekilde bulaşır
Zaman içinde belirgin birikim

Robbins Basic Pathology

Sporadik prion hastalığı (sCJD)

Yapısal değişiklik spontan görülür

Çok düşük hızlı

Erken başlangıçlı ailesel prion hastalığı (fCJD)

Mutasyonlar sonrası spontan yapısal değişiklikler

α-Helical PrPc may spontaneously shift to the β-sheet PrPsc conformation, an event that occurs at a much higher rate in familial disease associated with germ line PrP mutations

Robbins Basic Pathology

PrPsc may also be from exogenous sources, such as contaminated food, medical instrumentation, or medicines. Once present, PrPsc converts additional molecules of PrPc into PrPsc through physical interaction

Robbins Basic Pathology

formation of pathogenic PrPsc aggregates

Robbins Basic Pathology

Creutzfeldt-Jakob Hastalığı

Hızlı ilerleyen demansa neden olan hastalık
%85 sporadik
Dünya çapında insidansı milyonda bir
>70 yaş
Ailsel formlar daha erken yaşta görünürler (PRNP mutasyonları)
Ölüme ilerleyiş oldukça hızlı
- Makroskopik bulgu çok az, hafif atrofi

Patognomonik bulgusu, süngersi (spongiform) değişiklik

Serebral korteks, derin gri madde (kaudat, putamen)

Nöropil ve bazen perikaryonda düzensiz, küçük, boş görünümde mikroskopik vakuoller

Robbins Basic Pathology

İleri olgular

Ciddi nöron kaybı

Reaktif gliozis

Vakuoller kist oluşturu (“status spongiosus”)

Inflamatuar infiltrasyon yok

İmmünohistokimya ve Western blot ile tanı konur

Variant Creutzfeldt-Jakob Disease

1995’te Birleşik Krallıkta çıkan CJD-benzeri hastalık
Bulgular CJD’ye benzer
CJD’den farklı yönleri:
- Genç erişkinler
- Erken dönemde davranışsal bozukluklar
- Nörolojik bulgular CJD’ye göre daha yavaş seyirli
İneklerdeki prion hastalığına maruziyet
Kan transfüzyonu il de bulaşır
Benzer morfolojik özellikelr
- Spongiform görünüm
- Inflamasyon yok
vCJD belirgin kortikal amiloid plakları spongiform değişiklik alanları çevresinde görülür