patoloji-ders-notlari

Title

Serdar Balcı

Embolizm, İnfarkt ve Şok

Dr. Serdar BALCI

medicalschoolpathology.com

Emboli

İntravasküler katı, sıvı veya gaz kitlesi

Kan ile trombüsün orijin olduğu yerden uzak bir yere taşınması

Emboli yerinden oynayan bir trombüstür

Tromboembolizm

Yağ damlacıkları

Hava veya nitrojen baloncukları

Aterosklerotik debri (kolesterol embolisi)

Tümör fragmanları

Kemik iliği

Amniotik sıvı

• Emboli daha ileriye geçemeyeceği kadar küçük damarda durur ve orayı tıkar
  • Kısmi ya da tümüyle damar tıkanmasına neden olur
  • İskemik nekroz (infarkt)
• Pulmoner dolaşımdaki embolizasyon hipoksi, hipotansiyon ve sağ kalp yetmezliğine neden olur

Pulmoner tromboemboli

Robbins Basic Pathology

• Hastane ölümlerinin önemli bir nedeni

• Venöz kaynaklı bir emboli

• Derin bacak venlerindeki trombüslerden orijin alır

  • Popliteal fossanın proksimalinden

• Paradoksikal emboli

  • Atrial, ventriküler septal defekt

• DVT (derin ven trombozu)’ndan kopan trombüsler

• Sağ kalbi geçer

• Pulmoner damarlara ulaşır

• Büyüklüğüne göre damarları tıkar

  • Ana pulmoner arter
  • Sağ ve sol pulmoner arter bifürkasyonunda (eyer embolisi)
  • Küçük arterioller

• Birden çok olabilir (multipl)

  • Bir dizi halinde peşpeşe olabilir
  • Aynı anda birden fazla yerde olabilir

• Bir kez PTE olan hastada PTE gelişme riski daha da fazladır

• %60-80 küçük ve klinik olarak sessiz

• Organize olur

  • damar duvarı içinde bütünleşir
  • Köprüleşen, fibröz yapışıklıklar bırakır

• Ana pulmoner arteri tıkayan büyük bir trombüs ani ölüme neden olur

• Orta çaplı arterleri emboli ile tıkanması → kapillerlerin rüptürü → pulmoner kanama

• Pulmoner infarkta neden olmaz

• Bronşial arter dolaşımı devam ediyor

  • Akciğerin çift kan akımı var

• Benzer bir trombüs sol kalp yetmezliği ile beraber olursa pulmoner infarkta gider

Küçük arteriol dallarındaki embolilerde infarkt gelişir

Zaman içinde gelişen birden fazla emboli, pulmoner hipertansiyon ve sağ ventrikül yetmezliğine neden olur (kor pulmonale)

Sistemik Tromboembolizm

• %80 intrakardiak mural trombüs

• 2/3 sol ventrikül infarktları ile ilişkili

• %25’inde dilate sol atrium (mitral kapak hastalığına ikincil)

• Diğerleri

  • Aort anevrizmaları
  • Ülsere aterosklerotik plakların üzerindeki trombüs
  • Parçalanmış kapak vejetasyonları
  • Venöz sistem (paradoksikal emboli)

• %10-15 orijin bilinmiyor

• Sık arteriolar embolizasyon bölgeleri

  • Alt ekstremiteler (%75)
  • Santral sinir sistemi
  • Barsaklar
  • Böbrekler
  • dalak

• Embolinin sonucunu etkileyen faktörler

  • Tıkanan damarın çapı
  • Kolloteral akım
  • Etkilenen dokunun anoksiye olan hassasiyeti

Yağ embolisi

• Yumuşak dokuda künt yaralanma
  • Büyük kemik travmalarında kemik iliği damar sinüzoidlerinde yaralanma
  • Dolaşıma mikroskopik yağ globülleri dağılır
• Yağ ve kemik iliği embolisi aşırı yapılan karidyopulmoner resüstiyasyondan sonra sıktır
  • Klinik belirgin etkisi yoktur
  • Ciddi iskelet yaralanmalarında, olguların %90’ında yağ ve ilik embolisi olur
  • %10’un daha azında klinik bulgu görülür

Yağ embolisi sendromu

• Pulmoner yetmezlik
• Nörolojik bulgular
• Anemi
• Trombositopeni
• Diffüz peteşiyel döküntü
• %10 mortal seyir
• Yaralanmadan 1-3 gün içinde
  • Takipne
  • Disipne
  • Taşikardi
  • Huzursuzluk
  • Deliryum- koma
• Patogenez
• Yağ mikroembolileri pulmoner ve serebral mikrodamarları tıkar
  • Direk veya platelet kümelenmesini tetikleyerek
• Yağ globüllerinden yağ asiti salınması
  • Lokal toksik endotelyal hasar
  • Platelet aktivasyonu ve granülosit birikimi

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Robbins Basic Pathology

Amniyon sıvısı embolisi

Nadir

Doğum komplikasyonu

Erken postpartum dönemde (1/40000 doğum)

%80 mortal (gelişmiş ülkelerdeki en sık maternal ölüm nedeni)

Sağkalanların %85’inde nörolojik defisit kalır

• Altta yatan neden

• Maternal dolaşıma amniyon sıvısının geçmesi

  • Plasental membran yırtıkları

• Uterin ven rüptürü

• Başlangıcı ani

  • Ciddi solunum güçlüğü
  • siyanoz
  • Hipotansif şok
  • Nöbet ve koma

• Akut fazdan sonra yaşarsa

  • Pulmoner ödem
  • Dissemine intravasküler koagülasyon
    • Amniyon sıvısındaki trombojenik maddeler

• Maternal pulmoner dolaşımın histolojik analizi

  • Fetal deriden dökülen skuamöz hücreler
  • Fetal saç (Lanugo)
  • Fetal derinin yağı (vernix caseosa)
  • Müsin (fetal respiratuar, GIS trakt)

• Diğer bulgular

  • Belirgin pulmoner ödem
  • Diffüz alveoler hasar
  • Sistemik fibrin trombüsü
    • DIC

Robbins Basic Pathology

Hava embolisi

• Vasküler akımı gaz baloncukları tıkar
• Distal iskemik hasara neden olur
• Cerrahi sırasında olabilir
• Küçük venöz gaz embolisinin genelde çok belirgine tkisi olmaz
• Pulmoner dolaşımdan da gelebilir
  • Doğum sırasında
  • Göğüs duvarı travmaları
• Büyük miktarda venöz gaz embolisi kalpte tıkalı kalır ve ölüme neden olur

Dekompresyon hastalığı (Vurgun)

• Dalgıçlar, su altı işçileri, ani basınç değişimi olan uçuşlarda
• Caisson hastalığı
  • Rekürren ya da kalıcı gaz embolisi kemiklerde multifokal iskemik nekroza neden olur
• Basınçlı odada tedavi olabilirler

İNFARKT

İnfarkt

• İskemik nekroz alanı
• Vasküler tıkanıklık
• Önemli bir ölüm nedeni
  • Myokard
  • Serebral
  • Pulmoner
  • Barsak
  • Ekstremiteler (gangren)
    • diyabet

İnfarkt nedenleri

• Arteryel tromboz ve emboli
• Vazospazm
• Plak içi kanama nedeniyle atherom plağının genişlemesi
• Damara dışarıdan bası
  • Tümör
• Disekan aort anevrizması
• Genişleyemeyen alanlardaki ödem
  • Anterior tibial kompartman sendromu
• Damar bükülmesi
  • Testiküler torsiyon, barsak volvulusu
• Travmatik damar rüptürü
• Herni kesesi içinde sıkışma

Venöz tromboz da infarkta neden olur

Ama genel olarak sadece konjesyonla sonuçlanır

Bypass kanalları hemen açılarak arterial dolaşım devam eder

Tek eferent venli organlarda venöz tromboz infarkta neden olur (testis, over)

İnfarklar

Kırmızı infarkt

Beyaz infarkt

Septik infarkt

Aseptik infarkt

Robbins Basic Pathology

Kırmızı infarkt

• Venöz tıkanıklıklar
  • Over torsiyonu
• Gevşek dokular
  • Akciğer
  • Kan infarkt zonunda göllenebilir
• Çift kan akımlı
  • Akciğer, ince barsak
  • Parsiyel, yetersiz kollateral perfüzyon
• Daha önce konjesyon olmuş dokuda
  • Venöz akım hızı düşük
• Infarkt sonrası akım yeniden sağlandığında
  • Arterial tıkanıklığın açılması (angioplasty)

Robbins Basic Pathology

Beyaz infarkt

• Tek arterial akımı olan solid organlarda, uç arterin tıkanması
  • Kalp, dalak, böbrek
• Doku yoğunluğu komşu patent dolaşımın katılmasını engeller
• Kama şeklinde
  • Tıkalı damar tepede
  • Organ periferi taban
  • Taban serozal yüzse, yüzeyde fibrinöz eksuda olur
  • Lateral sınırlar irregüler olabilir
    • Komşu damarlardan akımı gösterir

Akut dönemde sınırlar düzensiz ve hemorajik

Zaman içinde sınırlar belirgin hale gelir

İskemik koagülatif nekroz

• Infarkt periferinde inflamatuar yanıt oluşur
  • Birkaç saatte başlar, 1-2 gün içinde tablo yerleşir
• Tamir
  • Korunan sınırlardan başlar
  • Skar ile tamir gelişir
• SSS nekroz→ likefaktif nekroz

Böbrekte infarkt alanında skar

Robbins Basic Pathology

Septik infarkt

İnfekte valvüler vejetasyonların embolisi

Mikroorganizmalar nekrotik dokuya yerleşince abse oluşturur

İnfarkt oluşumunu etkileyen faktörler

• Vasküler yapının anatomisi
• Tıkanmasın oluşum zamanı
  • Kolloteral dolaşım
• Dokunun iskemik hasara yanıt verme kapasitesi
• Kan oksijen miktarı

ŞOK

Şok

Çok sayıdaki ölümcül etkenin son ortak yolağı

Ciddi yaralanma ve yanıklar

Myokard enfarktüsü

Pulmoner emboli

sepsis

Dokuların sistemik hipoperfüzyonu

Azalmış kardiyak atım

Efektif dolaşan kan hacminde azalma

Doku perfüzyonunda bozulma ve hücresel hipoksi

Başlangıçta geri dönüşüm mümkün, ilerleyen dönemlerde ölümcül

En sık şok nedenleri

• Kardiyojenik şok
  • Kalp yetmezliği nedeniyle atım miktarında azalma
• Hipoveolemik şok
  • Kan ve plazma hacim kaybı
• Septik şok

Septik şok

• En sık neden Gram-pozitif bakteriler, sonrasında gram-negatifler ve mantarlar
• Sistemik inflamatuar cevap sendromu
  • Systemic inflammatory response syndrome (SIRS)
  • Ortamda mikrrorganizma yok
• Koagülasyon da etkilenir

• Metabolik anormallikler
• İmmün baskılanması
• Organ disfonksiyonları
  • Çoklu organ yetmezliği
  • Akut respiratuar distres sendromu (ARDS)
• Süperantijenler
  • Toksik şok sendromu

Şokun evreleri

• Başlangıç (Nonprogressive stage)
  • Dengeleyici refleks mekanizmalar
  • Yaşamsal organların perfüzyonu
• Progresif evre
  • Doku hipoperfüzyonu
  • Dolaşım ve metabolik bozluma
  • Asidoz
• Geri dönüşümsüz evre
  • Yaşam mümkün değil