patoloji-ders-notlari

Title

Serdar Balcı

Safra Kesesi ve Ekstrahepatik Safra Yolu Hastalıkları

Dr. Serdar BALCI

SAFRA KESESI HASTALIKLARI

Kolelitiazis (Safra Taşı)

Batı ülkeleri ve kuzey yarımkürede erişkinlerin %10-20
Latin Amerika %20-40
Asya %3-4
Kolesterol taşları
- Kristalize kolesterol monohidrat
- Batı’daki taşların %80’I
Pigment Taşları
- Bilirübin kalsiyum tuzları
Safra oluşumu
- Kolesterolün vücuttan atılma yolu
- Serbest kolesterol veya safra tuzu olarak
Kolesterol
- Safra tuzu ve lesitinlere bağlı halde çözünür
- Süpersatürasyon, konsantrasyon çözünülürlük düzeyinin üstüne çıkar
- Çökelti ve kristal oluşumu
Safra taşı oluşumu
- Safra kesesi hipomotilitesi, staz ile hızlanır
- Çekirdek oluşumu
- Mukus hipersekresyonu
- Kristallerin birleşmesi
- Taşa dönüşme
Çökeltiler kalsiyum bilirübin tuzlarıdır

Kolelitiazis için risk faktörleri

%80’inde yaş ve cinsiyet
Yaşla prevelans artar
F:M = 2:1
Bazı Amerikan yerlilerinde %50-75
- Safra kolesterol hipersekresyonu
Ailede varsa risk artar
- Safra metabolizmasıı, tuz oluşumu ve sekresyonda bozukluklar
Östrojen
- Oral kontraseptif ve gebelik, hepatik kolesterol alınımını ve sentezini arttırır
Obezite, hızlı kilo kaybı, clofibrate gibi hipokolesterolemik ajanlar
- Safra kolesterol sekresyonu artar
Safra kesesi motilitesinde azalma
- Gebelik, hızlı kilo kaybı, spinal kord hasarı
- Belirgin sebep olmadan

Robbins Basic Pathology

Kolesterol Taşları

En sık safra kesesinde

%50-100 kolesterol

Solukkalsiyum karbonat, fosfat ve bilirubin varsa gri-beaz, siyah renk değişikliği

Ovoid ve sağlam

Tek olabilir

Birden fazla olunca birbirine değen yüzeylerde düzleşme

Çoğu radyolüsen, %20’sinde radyoopak olacak kadar kalsiyum karbonat var

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Robbins Basic Pathology

Pigmente taşlar

Bilier ağağcın herhangi bir yerinde
Daha az kalsiyum tuzu, musin glikoproteinler, kolesterol
Hemolitik anemiler ve safra yolu enfeksiyonları
Siyah taşlar
- Steril safra kesesinde
- Küçük, dokunmakla dağılan, çok sayıda
- %50-75 radyoopak
  - Kalsiyum karbonat ve fosfat
Kahverengi taşlar
- Infekte intrahepatik ya da ekstrahepatik duktuslar
- Tek, az sayıda
- Yumuşak, kaygan, sabun benzeri içerik
  - Yağ asidi tuzları, bilier lesitinlerdeki fosfatazlar
- Radyolüsen
  - Kalsiyum sabunu benzeri içerik

Kolelitiazis (Safra Taşı)

%70-80 yaşam boyu asemptomatik
Ağrı, oldukça belirgin
- Sağ üst kadran veya epigastrik bölge
- Sürekli veya spazmodik
- Bilier kolik, safra kesesi veya safra yollarında tıkanıklık, safra kesesinde inflamasyon
Ampiyem, perforasyon, fistül, bilier traktta inflamasyon, obstrüktif kolestaz, pankreatit
Büyük taşlar sistik duktusa ya da ana hepatik duktusa geçemezler
- Küçük taşlar ve safra kumu daha tehlikeli
- Büyük taşlar erezyona, ince barsağa doğru fistüle neden olur ve buradan ince barsağa geçer, safra taşı ileusu

Kolesistit

Safra kesesinin inflamasyonu
Akut, kronik ve kronik üstüne gelişmiş akut
Hemen her zaman safra taşı ile birlikte
- Epidemiyolojik dağılım da benzer

Akut kolesistit

Safra kesesi büyük ve gergin
Parlak kırmızı, morumsu renk
- Subserozal kanama
Fibrinöz, fibrinopürülan eksuda ile kaplı
%90 taş var
- Safra kesesi boyun kısmı ya da duktus sistikusu tıkıyor
Lümen
- Koyu, bulanık safra
- Fibrin, kan ve püy
- Eksuda ve püyden ibaret ise
  - Safra kesesi ampiyemi
Duvar
- kalın, ödemli ve hiperemik
- Yeşil-siyah nekrotik ise
  - Gangrenöz kolesistit

Mikroskopik incelemede:

Ödem

Lökosit infiltrasyonu

Vasküler konjesyon

Abse oluşumu

Gangrenöz nekroz

Akut taşlı kolesistit

Safra kesesinde taş ve akut inflamasyon

Safra kesesi boynu veya duktus sistikus obstrüksiyonu

Safra taşlarının en sık majör komplikasyonu

En sık acil kolesistektomi nedeni

Safra kesesi duvarında kimyasal uyarılma ve inflamasyon
Mukoza kaynaklı fosfolipazlar
- Lesitini lizolesitine dönüştürür
- Mukozaya toksik
Mukoza koruyucu glikoprotein tabakası kaybolmuş
- Mukoza safra tuzlarının deterjan etkisine direk maruz
Gergin safra duvarından prostoglandin salgılanır
- Mukoza ve duvardaki inflamasyonu arttırır
Genişleme ve intralüminal basınçta artış
- Mukozaya kan akışında bozukluk
Daha sonrasında bakteriyal kontaminasyon
%5-12 safra taşı yok
Ciddi hastalarda
- Majör, bilier sistem dışı cerrahi
- Ciddi yaralanmalar (trafik kazaları)
- Ciddi yanıklar
- Sepsis
Dehidrasyon, safra kesesinde staz ve tortu, dolaşım bozukluğu, bakteriyel kontaminasyon

Kronik kolesistit

Değişiklikler bazen çok hafif

Safra kesesinde taş

Akut inflamasyon yok

Küçük, normal boyda veya iri

Mukozal ülserasyonlar nadir

Submukoza ve subseroza fibrozis nedeniyle kalınlaşmış

Duvarda lenfositler

Tekrarlayan akut kolesistit atakları
Atak öyküsü olmadan da olabilir
Hemen her zaman safra taşı ile birlikte
- Ağrı ve inflamasyonda taşın etkisi yok
- Taşsız kronik kolesisitilerde de ağrı ve morfoloji benzer
Safranın süpersatürasyonu
- Kronik inflamasyon
- Taş oluşumu
Mikroorganizmalar
- E.coli , enterekoklar
- 1/3 vakada kültür ile tespit edilebiliyorlar
Komplikasyonları:
- Bakteriyel enfeksiyonun eklenmesi ile kolanjit veya sepsis
- Safra kesesi perforasyonu ve lokal abse oluşumu
- Perforasyon ve diffüz peritonit
- Bilier enterik fistüller
  - Safranın diğer organlara boşalması
  - Safra kesesine hava ve bakteri girmesi
  - Safra taşı ileusu
- Altta yatan hastalıkların alevlenmesi
  - Kalp, akciğer, böbrek, karaciğer dekompanzasyonu

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Diseases

EKSTRAHEPATIK SAFRA YOLU HASTALIKLARI

Koledokolitiazis

Sıklıkla kolanjitle beraber
Koledokolitiazis
- Bilier ağaçta taş varlığı
- Batı toplumlarında hemen tümü safra kesesi kökenli
- Asya, primer duktal, intrahepatik, pigmente taşlar
- Majör kanalları hemen tıkamazlar
- Elektif kolesistektomilerde %10 asemptomatik safra taşı bulunur

Bulguların oluşumu:

Bilier obstrüksiyon

Kolanjit

Karaciğerde abse

Kornik karaciğer hastalığı, sekonder bilier siroz

Akut taşlı kolesistit

Kolanjit

Safra kanal duvarlarının akut inflamasyonu
Hemen her zaman bakteriyal infeksiyonlarla birlikte
Safra akımını engelleyen nedenler
- Koledokolitiazis
- Bilier sistem cerrahisi
- Tümörler
- Stent, kateter
- Akut pankreatit
- Benign darlıklar
Kolestaz ve sepsise gidebilir
Asendan kolanjit
- Bakteriler bilier sisteme Oddi’den girer
- İntrahepatik bilier sisteme de ulaşır
- E. coli, Klebsiella, Enterococci, Clostridium, Bacteroides
- Olguların yarısında iki veya daha fazla organizma
Parazitik kolanjit
- Fasciola hepatica, schistosomiasis Latin Amerika ve Yakın Doğu
- Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini uzak doğu
- Cryptosporidiosis, AIDS
Süpüratif kolanjit
- Pürülan safra duktusları doldurur ve genişletir
- Karaciğer absesi riski

Sekonder Bilier Siroz

Uzun süren ekstrahepatik kanal tıkanıklığı karaciğer hasarına neden olabilir
- Ekstrahepatik kolelitiazis
  - En sık neden
- Bilier atrezi
- Bilier, pankreatik maligniteler
- Önceki cerrahiye bağlı darlıklar
Önce kolestaz
- Obstrüksiyon düzeltilince düzelir
Sekonder inflamasyon periportal fibrinogenez başlar
- Skar ve nodül oluşumu
- Sekonder bilier siroz gelişimi

Biliary Atresia

Major cause of neonatal cholestasis

One third of the cases of cholestasis in infants

1 in 10,000 live births

Complete obstruction of bile flow

destruction or absence of all or part of the extrahepatic bile ducts

most frequent cause of death from liver disease in early childhood

more than half of the referrals of children for liver transplantation

Features of biliary atresia

Inflammation and fibrosing stricture of the hepatic or common bile ducts
Inflammation of major intrahepatic bile ducts, with progressive destruction of the intrahepatic biliary tree
Florid features of biliary obstruction on liver biopsy
- ductular reaction, portal tract edema and fibrosis, and parenchymal cholestasis
Periportal fibrosis and cirrhosis within 3 to 6 months of birth

TÜMÖRLER

Safra kesesi karsinomu

Bilier sistemin en sık malign tümörü
Kadınlarda 2-6x daha fazla
En sık 7. dekad
Meksiko ve Şili’de çok sık
- Bu bölgelerde safra kesesi insidansı çok fazla
Nadiren rezektabl evreden yakalanır
Ortalama 5 yıl sağkalım %5
Safra taşları %60-90 olguda var
Asya’da pyojenik ve parazitik hastalıklar taştan daha önemli
Rekürren travme ve kronik inflamasyon
Safra aistlerinin etkisi belli değil
İnfiltratif büyüme paterni
- Daha sık
- Diffüz kalınlaşma
- Fokal ya da diffüz
- Skiröz ve sert
Egzofitik büyüme paterni
- Lümene irregler, karnıbahar benzeri polipoid büyüme
- Aynı zamanda duvarda da invazyon
Adenokarsinom
- Papiller, az diferansiye
%5 skuamöz hücreli, adenoskuamöz
Nadir nöroendokrin tümörler
Tespit edildiğinde çoğu karaciğer, safra yolu, lenf nodlarına yayılmıştır
Ameliyat öncesi tanı <20%

Robbins Basic Pathology

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Diseases

__ WHO Classification of Tumours of the Digestive System__

Intracholecystic Papillary Tubular Neoplasm of the

Gallbladder With Microinvasive Carcinoma

Pathol Case Rev 2014;19: 283 – 288

Kolanjiokarsinom

Adenokarsinom
İntrahepatik ve ekstrahepatik safra duktuslarından köken alırlar
Papiller ya da düz prekürsör lezyonları var
Ekstrahepatik kolanjiokarsinomlar
Kolanjiokarsinomların 2/3’ü
Hilusta gelişen
- Klatskin tümörü
Distalde de gelişir
50-70 yaş arası

Hem intrahepatik hem ekstrahepatik kolanjiokarsinomlar ileri evreye ulaşıncaya kadar genelde asemptomatik

Prognoz kötü

Çoğu hasta rezeksiyon yapılamayan kitleler

Risk faktörleri kolestaz ve inflamasyon
- Primer sklerozan kolanjit
- Bilier ağacın fibropolikistik hastalıkları
- lonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini
KRAS ve BRAF aktivasyon mutasyonları, TP53 fonksiyon kaybı mutasyonları

Cholangiocarcinoma

Massive neoplasm in the right lobe and widespread intrahepatic metastases.

Robbins Basic Pathology

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Diseases

Robbins Basic Pathology

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Diseases

Ekstrahepatik tümörler tanı anında daha küçük
- Obstrüksiyon ile erken bulgu verir
Intrahepatik tümörlerde hemen tüm karaciğer tümörle dolduktan sonra semptım oluşur
Ekstrahepatik uzanım
- Bölgesel lenf nodları, akciğer, kemik, adrenal
- Peribilier sinirler ile abdomene uzanım
Hepatoselüler karsinomdan çok daha fazla eksratrahepatik yayılım

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas