patoloji-ders-notlari

Title

Serdar Balcı

Serebrovasküler Hastalıklar

Serdar BALCI, MD

ÖDEM, HERNI VE HIDROSEFALI

Santral Sinir Sistemi

• Kapalı, sert kafa kemiği ve spinal kanal
• Spesifik foramenler
  • Damar ve sinirler
• Koruma avantajı
• Genişleme olmaz
  • Jeneralize serebral ödem, hidrosefali, kitle, tümör

ÖDEM

Serebral Ödem

• Beyin parankiminde fazla sıvı birikimi
• Vazojenik ödem
  • Kan beyin bariyerinde hasar
  • Sıvı vasküler yapılardan beyinde ekstraselüler alana geçer
  • Lokalize
    • Inflamasyon ve tümör nedenli artmış vasküler geçirgenlik
  • Jeneralize
• Sitotoksik ödem
  • İntraselüler sıvıda artış
  • Nöronal ve glial membran hasarı
  • Jeneralize hipoksik-iskemik etki, toksinler

Ödemli beyin

Normalden daha yumuşak

Kraniyumu doldurup taşar görünümde

Jeneralize ödemde giruslar düzleşmiş, sulkuslar daralmıştır, ventriküler kaviteler baskılanmıştır

Robbins Basic Pathology

Serebral ödem

İntrakraniyel basınçta artış

Robbins Basic Pathology

HIDROSEFALUS

Hidrosefalus

BOS ventriküllerde koroid pleksusta üretilir

Luschka ve Magendie foramenlerinden geçip subaraknoid alana geçer

Araknoid granülasyonlar tarafından absorbe edilir

Üretim ve emilim miktarı ile BOS miktarı regüle edilir

Robbins Basic Pathology

• BOS’un ventriküler sistemde birikmesi
• BOS’un fazla üretimi
  • Koroid pleksus tümörlerinde
  • Nadiren hidrosefaliye neden olur

• Obstrüktif hidrosefali (Noncommunicating)
  • BOS akımınının belli bir lokalizasyonda tıkanması
  • Bir ventrikül genişlerken diğerleri normal boyutta kalır
  • Monro forameni ya da akuaduktus serebri’nin tıkanmasına neden olan kitle
• Obstrüktif olmayan (engelsiz, iletişimli, Communicating hydrocephalus)
  • Tüm ventriküler sistemde genişleme
  • BOS emiliminde azalma

Hidrosefali

• İnfantlarda, kraniyel kemikler birleşmeden olursa kafa büyür
• Kemikler birleşince, hidrosefali ventrikül genişlemesine neden olur, kafa çevresi değişmez
• Hydrocephalus ex vacuo
  • Infarkt ya da dejeneratif hastalıklar sonrası kaybolan beyin parankimi yerine sıvı dolması

HERNIASYON

Herniasyon

• Kraniyumun içi dura ile bölgelere ayrılmıştır
  • Falx, tentorium
• İntrakraniyel basınç artınca
• Fokal doku büyümesi beyni diğer bölümlere doğru iter
• Eğer büyüme yeterince büyükse herniasyon olur
• Herniasyon sonrası dokular itilir ve damarlara bası olur
  • Infarkt, daha fazla genişleme, daha fazla herni

Robbins Basic Pathology

Subfalksiyan (singulat) herniasyonu

Serebral hemisferlerin unilateral ve asimetrik genişlemesi, singulat girusu falks’ın altına iter

Anterior serebral arter kompresyonu

Subfalcial herniation

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Transtentorial (unsinat) herniasyonu

• Temporal lobun medial kısmı tentoryum altına itilir
• Temporal lob yer değiştirir
• 3. sinir basısı
  • Pupil dilatasyonu, göz hareketlerinde bozulma
• Posterior serebral arter basısı
  • Iskemik hasar
  • Primer görme korteksi

• Eğer herniasyon yeterince büyükse
  • *Kontralateral ** *pedunculus cerebri’ye bası
  • Herninin ipsilateralinde hemiparezi
• Kernohan’s notch
  • Pedunculus’ta izlenen deformatiye verilen ad

Transtentorial herniation

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Duret kanaması

-Transtentoriyal herni progresyonu

-Midbrain ve pons’ta lineer ve alev şeklinde kanamalar

-Lezyonlar orta hat ve paramedyan bölgelerde olur

-Beyin kökünün üst kısmını besleyen damarların yırtılması

Robbins Basic Pathology

Duret kanaması

Kitle etkisi ile beyin aşağı itilir

Ponsa giren damarlarda hasar sonrası kanama

Robbins Basic Pathology

Tonsiller herniasyon

Serebellar tonsillerin foramen magnumdan herniasyonu

Hayati tehlike

Beyin köküne bası

Solunum ve dolaşım merkezlerine bası

Cerebellar tonsillar herniation

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR

Stroke(İnme, Nuzül, Felç, serebrovasküler olay, serebrovasküler kaza)

• Akut başlayan semptomların klinik adı
• Trombotik oklüzyon
• Embolik oklüzyon
• Vasküler rüptür
• Tromboz ve emboli
  • Oksijen ve metabolik ürünlerin yokluğu
  • Etkilenen damarın beslediği bölgede infarkt ya da iskemik hasar
• Perfüzyonun tümden kaybı, ciddi hipoksemi (hipovolemik şok) ve belirgin hipoglisemi
  • Global hasar
• Kanama ve damar hasarı sonrası
  • Direk doku hasarı, sekonder iskemik hasar

HIPOKSI, ISKEMI VE INFARKT

Hipoksi

• Beyin yüksek oksijen bağımlılığı olan bir organ

• Sürekli oksijen ve glukoz ihtiyacı var

  • Vücut ağırlığının %2’si
  • Dinlenme sırasında kardiyak yükün %15’I
  • Toplam oksijen tüketiminin %20’si

• Serebral kan akımı sabit basınç için düzenlenir

• Fonksiyonel hipoksi

  • Düşük oksijen basıncı
    • Yüksek rakım
  • Azalmış oksijen taşıma kapasitesi
    • Ciddi anemi, CO zehirlenmesi
  • Oksijenin dokulara iletiminin engellenmesi
    • Siyanür zehirlenmesi

• İskemi

  • Geçici, kalıcı
  • Doku hipoperfüzyon
    • Hipotansiyon
    • Vasküler obstrüksiyon

Global serebral iskemi

• Yaygın iskemik-hipoksik hasar
• Belirgin sistemik hipotansiyon
  • Sistolik basınç <50 mm Hg
  • Kardiyak arrest, şok
• Nöronlar, glial hücrelere göre hipoksik hasara daha hassas
• Hafif ve geçici global iskemide hassas bölgeler etkilenir
  • Hippokampusun piramidal hücreleri, neokorteks ve serebellumun Purkinje hücreleri
• Ciddi global serebral iskemi
  • Yaygın nöron ölümü
• Makroskopik
  • Beyin şişmiş
  • Geniş giruslar, daralmış sulkuslar
  • Gri beyaz cevher ayrımı silikleşmiş

Erken değişiklikler

12-24 saat

Akut nöronal değişiklikler (kırmızı nöron)

Mikrovakuolizasyon

Sitoplazmik eozinofili

Piknozis ve karyoreksiz

Benzer değişiklikler sonrasında astrositlerde ve oligodendroglial hücrelerde görülür

Erken değişiklikler

12-24 saat

Akut nöronal değişiklikler (kırmızı nöron)

Mikrovakuolizasyon

Sitoplazmik eozinofili

Piknozis ve karyoreksiz

Benzer değişiklikler sonrasında astrositlerde ve oligodendroglial hücrelerde görülür

Doku hasarına yanıt

Nötrofil infiltrasyonu

Vasküler dolaşımın intakt olduğu lezyonun uç kısımlarında başlar

Robbins Basic Pathology

Subakut değişiklikler

24 saat-2 hafta

Doku nekrozu

Makrofaj infiltrasyonu

Vasküler proliferasyon

Reaktif gliozis

Robbins Basic Pathology

Tamir

> 2 hafta

Nekrotik dokunun temizlenmesi

Organize SSS yapısının kaybı ve gliozis

Robbins Basic Pathology

Border zone (“watershed”) infarcts

Wedge-shaped areas of infarction

Regions of the brain and spinal cord that lie at the most distal portions of arterial territories

Seen after hypotensive episodes

Border zone between the anterior and the middle cerebral artery distributions is at greatest risk

Fokal Serebral İskemi

• Serebral erter tıkanması
• Fokal iskemi
• Damarın beslediği sahada infarkt
• İnfarktın büyüklüğü, lokalizasyonu ve şekli kollateral kan akımı ile değişir
• Willis ve leptomeningeal anastomozlar ile hasar engellenebilir
• Talamus, bazal ganglionlar ve derin beyaz maddede kollateral yok
  • Derin penetran damarlar ile besleniyorlar

Embolik infarktlat

• Trombotik infarktlardan daha fazla
• Kardiak mural trombus
• Karotid arterler ve aorttan köken alan tromboemboliler
• Thromboemboli arise in carotid arteries or aortic arch
• arteria cerebri media
  • Internal karotid arterin direk uzantısı
  • Embolik infarkttan en sık etkilenen damar
• Emboliler damarların dallandığı yerlerde ve önceki ateroskleroz kaynaklı stenozlarda tıkanmaya neden olur

Trombotik oklüzyonlar

Atherosklerotik plaklardan gelişir

Carotid bifurkasyonunda

Basilar arterin her iki ucunda

Anterograd genişleme, trombus oluşumu ve distal embolizasyon

İnfarktlar

• Non-hemorajik infarktlar
  • Akut vasküler oklüzyonlar
  • Trombolitik tedavi
• Hemorajik infarktlar
  • Iskemik dokunun reperfüzyonu
  • Kollateral akım veya embolinin erimesi
  • Multiple, konflüen, peteşial kanamalar

Hemorajik (kırmızı) infarkt, middle serebral arter lokalizasyonu

Robbins Basic Pathology

Punktat kanama ile giden bir infarkt, iskemi reperfüzyon hasarı, temporal lob

Robbins Basic Pathology

Geç dönem, kistik infarkt ve çevre gliozis

Robbins Basic Pathology

Nonhemorajik infarkt makroskopi

• İlk 6 saat
  • Değişiklik gözlenmez
• 48 saat
  • Soluk, yumuşak ve şişkin
• 2-10 gün
  • Beyin jelatinöz ve parçalanabilir
  • Normal ve anormal doku arasındaki sınır belirsizleşir
  • Komşu canlı dokuda ödem azalır
• 10 gün-3 hafta
  • Doku sıvılaşır (lique-fikasyon)
  • Sıvı dolu kavitenin çevresi koyu gri doku ile çevrili
  • Ölü doku resorbe oldukça sıvı alanı genişler
• İlk 12 saat sonrası
  • Iskemik nöronal değişiklikler (kırmızı nöron)
  • Sitotoksik ve vazojenik ödem
  • Endoteller, glial hücreler, astrositler şişer, myelin fiberleri dağılmaya başlar
• 48 saat
  • Nötrofil göçü
• 2-3 hafta
  • Mononükleer fagositler
• Aylar-yıllar
  • Myelin ve eritrosit artığı içeren makrofajlar birikir
• Fagositoz ve likefaksiyon ilerler
• Lezyon çevresindeki astrositler irileşir, bölünür ve sitoplazmik uzantılar oluşturur
• Aylar sonra
  • Astrositlerdeki değişiklikler azalır
• Kavite duvarında astrositler, glial fiberler, kapillerler ve perivasküler bağ doku elemanları birikir

Microscopical appearance of a nonhemorrhagic infarct

• In the cerebral cortex, the cavity is delimited from the meninges and subarachnoid space by a gliotic layer of tissue, derived from the molecular layer of the cortex
• The pia and arachnoid are not affected
  • do not contribute to the healing process

#

The microscopic picture and evolution of hemorrhagic infarction parallel those of ischemic infarction

Addition of blood extravasation and resorption

İNTRAKRANIYEL KANAMA

İntrakraniyel kanama

• Vasküler hasara neden olan hipertansiyon gibi hastalıklar
• Yapısal bozukluklar, arteriovenöz ve kavernöz malformasyonlar
• Tümörler
• Subaraknoid kanamalar
  • Anevrizma rüptürü
  • Vasküler malformasyonlar
• Subdural veya epidural kanamalar
  • Travma ilişkili

Spontan (travma olmadan) intraparenkimal kanamalar

• Orta, ileri yaş
• En sık 60 yaş civarı
• En sık neden küçük intraparenkimal damar rüptürü
• Hipertansiyon en sık altta yatan neden
  • Tipik olarak bazal ganglionlar, talamus, pons ve serebellum

Serebral kanama

Ventrikül içine de ilerleyen masif hipertansif kanama

Robbins Basic Pathology

Akut kanama

• Kan damar dışına çıkar
• Komşu parankime bası
• Zaman içinde kanama odağı kaviteye dönüşür
• Erken lezyon
  • Pıhtı
  • Anoksik glial ve nöronal değişiklikler
  • Ödem
• Geç lezyon
  • Ödem çözülür
  • Pigment ve lipid yüklü makrofajlar
  • Lezyon periferinde reaktif astrositler
  • Serebral infarkt sonrası görünen değişikliklere benzer

Serebral Amiloid Anjiopati

• Amiloid peptidler orta ve küçük çaplı meningeal ve kortikal arterler çevresinde birikir
  • Biriken amiloid Alzheimer hastalığındakine benzer özelliktedir
• Sert, boru şeklinde görünüm
• Congo ve amiloid boyaları ile boyanır
• Amiloid duvarları zayıflatır ve kanama riskini artırır
• Kanama dağılımı hipertansiyondan farklıdır
  • Serebral kortekste (lobar hemoraji) şeklinde görülür

Subaraknoid kanama ve sakküler anevrizmalar

• Klinik olarak en önemli travma-dışı subaraknoid kanama nedeni sakküler anevrizmalardır
• Diğer subaraknoid kanama nedenleri:
  • Vasküler malformasyon
  • Travma
  • İntraserebral kanamanın ventriküler sisteme açılması
  • Hematolojik bozukluklar
  • Tümör

Sakküler anevrizmalar

• Rüptür her an olabilir (Ebru Gündeş)
• 1/3’ü akut intrakraniyel basınç artışı nedeniyle
  • Tuvalette zorlanırken, orgazm sırasında, hapşırığını tutunca
• Kan basınç ile subaraknoid mesafeye geçer
• Ani, çok şidetli başağrısı
  • Yaşadığım en kötü ağrı
• Ani bilinç kaybı
• %25-50 ilk kanamda ölür
• Reküren kanamalar olur
• Her kanamada prognoz daha da kötüleşir

%90’ı anterior dolaşımda olur

%20-30 vakada multipl

Robbins Basic Pathology

• Otozomal dominant polikistik böbrek hastalarında anevrizma riski fazla
• Ekstraselüler matriksle iligli genetik hastalıklarda fazla
• Her yıl kanam riski %1.3
• >1 cm çapta ise kanam riski yıllık %50
• Erken dönemde
  • Vazospazm nedenli iskemi
• İyileşme döneminde meningeal fibrozis ve skar oluşumu sonrası hidrosefali gelişir

An unruptured saccular aneurysm is a thin-walled outpouching of an artery

Robbins Basic Pathology

Robbins Basic Pathology

Anevrizma boyun kısmından sonra musküler tabaka ve elastik lamina yok

Kalın hyalinize intima

Adventisyası ise köken aldığı damarla aynı

Rüptür uç kısımda olur, subaraknoid mesafeye, beyin parankimine ya da her ikisine birden kanama olur

Robbins Basic Pathology

Diğer anevrizmalar

• Atherosklerotik
  • Füziform şekilde ve genelde baziller arter
• Mikotik, travmatik, dissekan
  • Anterior dolaşımda
• Nonsakküler anevrizmalar
  • Serebral infarkt
  • Vasküler oklüzyon

Vasküler malformasyonlar

Arteriovenöz malformasyon

Kavernöz malformasyon

Kapiller telenjiektazi

Vanöz anjiom

Arteriovenöz malformasyon

• En sık vasküler malformasyon
• M:F=2:1
• 10-30 yaş
• Nöbet, intraserebral kanama, subaraknoid kanama
• Çocukluk çağındaki büyük AVM
  • Yüksek atımlı kalp yetmezliği
• Kanama riski nedeniyle en tehlikeli vasküler malformasyon
• Multipl AVM
  • Herediter hemorajij telenjiektazi
  • Otozomal dominant
  • TGFβ yolağında mutasyonlar

Arteriovenous malformation

İnvolve subarachnoid vessels extending into brain parenchyma

Or exclusively within the brain

Tangled network of wormlike vascular channels

Robbins Basic Pathology

Geniş damarlar, gliotik doku ile ayrılmış

Önceki kanama alanları

Aretere benzer alanlarda fragmante ve duplike internal elastik lamina görülür

Media hyalinize ve kalın

Kavernöz malformasyon

Genişlemiş, gevşek organizasyonlu vasküler yapılar

İnce kollojenize duvarlar

Arada sinir dokusu yok

Serebellum, pons ve subkortikal bölgelerde

Düşük kan akımı, belirgin şant oluşturmaz

Eski kanama odakları, infarkt ve anormal damarlar çevresinde kalsifikasyon

Kapiller telenjiektazi

Mikroskopik, ince duvarlı vasküler kanallar

Normal beyin parankimi ile ayrılır

En sık pons

Kanama ve semptom oluşturmaz, insidental

Venöz anjiom (varis)

Ektatik venöz kanallar

Kanama ve semptom oluşturmaz, insidental

Hipertansif Serebrovasküler Hastalık

• Derin penetran arter ve arteriollerde hyalen arterioler skleroz

• Bazal ganglia, hemisferik beyaz madde ve beyin kökünde

• Damarlar incelir ve kanamaya yatkın hale gelir

• Damarlar içinde küçük anevrizmalar ( Charcot-Bouchard microaneurysms ) oluşur

  • <300 µm çap

• Masif intraserebral kanamaya neden olur

• Lakün ve laküner infarkt

  • Küçük kaviter infarktlar
  • Birkaç milimetre çapında
  • En sık derin gri cevher (bazal ganglia, talamus), internal kapsül, derin beyaz madde, pons
  • Tek penetran dalın tıkanması
  • Lokalizasyona göre sessiz ya da bulgu verir

• Küçük-çaplı damarlarda rüptür

  • Küçük kanama odakları
  • Resorbe olduğunda küçük bir kavite bırakır

• Akut hipertansif ensefalopati

  • Diastolik basınç >130 mm Hg
  • Intrakraniyel basınç artışı
  • Global serebral disfonksiyon
  • başağrısı, konfüzyon, kusma, konvülzyon, koma
  • Beyin ödemi, herni olabilir
  • Peteşi ve fibrinoid nekroz odakları

Vaskülit

• İnfeksiyon
  • Sifiliz, tüberküloz
  • Oportunistik
    • Aspergilloz, herpes, CMV
• Poliarteritis nodosa
  • Beyinde tek ya da multipl infarktlar
• Primer SSS anjiti
  • Multipl küçük, orta çap parenkimal ve subaraknoid damarları tutar
  • Kronik inflamasyon, multinükleer dev hücreler (granülom olabilir)
  • Damar duvar harabiyeti
  • Diffüz ensefalopati
  • Kognitif bozukluklar

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Massive recent infarct

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Recent intracerebral hemorrhage with intraventricular extension

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Deep arteriovenous malformation

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Cavernous venous vascular malformation

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Bilateral hemorrhagic infarcts related to sagittal sinus thrombosis

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas