patoloji-ders-notlari

Title

Serdar Balcı

Üst GIS Tümörleri

Dr. Serdar BALCI

ORAL KAVITE TÜMÖRLERI

Skuamöz Hücreli Karsinom

Field cancerization (Saha kanserizayonu)
- Multipl primer tümör bağımsız olarak gelişir
- Yıllar süren karsinojene maruziyet
İki patogenez yolağı
- Kronik alkol ve tütün (içenler, çiğneyenler)
  - TP53, p63 and NOTCH1
- HPV ilişkili
  - Tonsillrr kript, dil kökü
  - HPV-16
  - Daha az mutasyon
  - p16 artmış ekspresyonu, siklin bağımlı kinaz inhibitörü

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease

TÜKRÜK BEZI TÜMÖRLERI

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease

Tümörler %65-80 parotis, %10 submandibüler bez, diğerleri sublingual ve minör tükrük bezlerinde

Malignite parotiste %15-30, %40 submandibular, %50 minor bezler, %70-90 sublingual

Malignite gelişimi bez boyutu ile ters orantılı

Pleomorphic adenoma

overexpress the transcription factor PLAG1

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease

Pleomorphic adenoma

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease

Mucoepidermoid carcinoma

chromosome rearrangements involving MAML2

**signaling protein in the Notch pathway **

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease

**Adenoid cystic carcinoma **

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease

**Adenoid cystic carcinoma **

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease

ODONTOJENIK KIST VE TÜMÖRLER

Odontojenik Kist ve Tümörler

Çene kemiklerinde odontojenik kalıntılardan gelişen epitelyal kistler izlenir

Odontojenik keratokist lokal agresif, rekürrens gösterir

Periapikal kist düş çürükleri ve travmalar ile ilişkili

En sık görülen odontojenik tümörler ameloblastom ve odontom

ÖZEFAGUS TÜMÖRLERI

Özefagus Adenokarsinomu

Barrett ve uzun süren GERH zemininde gelişir

Displazi varsa risk yüksek, sigara, obezite ve geçirilmiş radyoterapi riski artırır

Taze meyve ve sebzelerden zengin diyet riski azaltır

Beyazlarda
Erkeklerde 7x daha fazla
En yüksek görülme gelişmiş batı ülkelerinde ABD, Britanya, Kanada, Avustralya, Hollanda,…
En düşük Kore, Tayland, Japonya, Ekvator
İnsidans 1970’lerden beri belirgin artoyor
- ABD’de özefagus tümörlerinin %5’inden yarısına yükseldi

N Engl J Med 2014;371:2499-509

Barrett özefagusunun adenokarsinoma ilerlemesi

Basmak şeklinde genetik ve epigenetik değişikliklerin birikmesi

TP53 mutasyonu tümörün erken edönemlerinde var

Distal 1/3’te olur
Mide kardiasını invaze edebilir
Erken lezyonlar
- Düze ya da hafif kabarık
İleri dönem
- Büyük egzofitik kitleler, diffüz infiltrasyon, derin infiltrasyon, ülser

Robbins Basic Pathology

Özefagus Adenokarsinomu

Barrett özefagusu tümör komşuluğunda görülebilir

Müsin üreten gland oluşumu izlenir

Robbins Basic Pathology

Skuamöz hücreli karsinom

>45 yaş

Erkeklerde 4x daha fazla

Alkol ve tütün kullanımı, yakıcı özefagus hasarı, akalazya, Plummer-Vinson sendromu, çok sıcak içecek tüketimi, mediastene radyoterapi hikayesi

Zencilerde 6x daha fazla

En yüksek insidans Iran, merkezi Çin, Hong Kong, Arjantin, Brezilya, Güney Afrika

Alkol ve tütün kullanımı

Beslenme yetersizliği

Polikistik hidrokarbonlar, nitrözaminler, mantarla kontamine yiyecekler

HPV yüksek riskli bölgelerde var, düşük riskli bölgelerde yok

Yarısı özefagusun orta 1/3’ünde

Displazi, in situ olarak başlıyor

Erken lezyonlar küçük, gri-beyaz plak benzeri kalınlaşmalar şeklinde

Polipoid, lümene protrüde olup tıkanıklığa neden olurlar

En sık midözefagusta

Striktüre neden olur

Robbins Basic Pathology

Skuamöz hücreli karsinom

Çoğu orta- iyi diferansiye

Verrüköz, iğsi hücreli, bazaloid

Robbins Basic Pathology

Yayılım

Submukozal lenfatik ağlar geniş

Çevresel ve dikey yayılım

İntramural tümör nodülleri

Üst 1/3 servikal LN

Orta 1/3 mediastinal, paratrakeal, trakeobronşial LN

Alt 1/3 gastrik ve çölyak LN

intramural tumor nodules

N Engl J Med 2014;371:2499-509

MIDE’NIN NEOPLASTIK HASTALIKLARI

Mide polipleri

Üst GIS endoskopilerinin %5’inde

Epitel, stromal hücre hiperplazileri, inflamasyon, ektopi, neoplazi

İnflamatuar ve hiperplastik polipler

Tüm mide poliplerinin %75’i
50-60 yaş
Kronik gastrit zemininde
- Hasar ve reaktif hiperplazi polip büyümesine neden olur
- H.pylori ile ilişkili ise, eradikasyon sonrası gerilerler

Multiple

Ovoid şekilli

<1 cm

Yüzeyi düzgün

İrregüler, kistik genişlemiş, elonge foveolar bezler

Lamina propria ödemli, akut ve kronik inflamasyon

Displazi riski >1.5 cm

İnflamatuar ve hiperplastik polipler

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease

Fundik Gland Polipleri

Sporadik
Familial adenomatous polyposis (FAP)
Kendilerinin neoplastik gelişimleri yok
İnsidansı artıyor
- Proton pompa inhibitörü kullanımı
Azalmış asit → artmış gastrin → gland hiperplazisi
Asemptomatik, bulantı, kusma, epigastrik ağrı
İyi sınırlı polipler
Mide gövde, fundus
Multipl, kistik, dilate, irregüler bezler, parietal ve oksintik hücreler ile döşeli

FLETCHER Diagnostic Histopathology of Tumors 4 th __ Ed__

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease

Gastrik Adenom

Mide poliplerinin %10’u

50-60 yaş

Erkeklerde 3x fazla

Adenokarsinoma riski >2cm

Gastrik adenomların %30’unda karsinom bulunabilir

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease

En sık antrum
Intestinal tip kolumnar epitel
Tanım oalrak tüm GIS polipleri displazi içerir
- Düşük, yüksek dereceli

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease

Mide adenokarsinomu

Midenin en sık (>%90) görülen malign tümörü
Japonya, Şili, Kosto Rika, Doğu avrupa’da 20x daha fazla
- Kuzey avrupa, afrika ve güneydoğu asyada daha az
Japonya’da yeni tespit edilen vakaların %35’I mukoza ve submukozaya sınırlı
Genel olarak mide adenokarsinomu insidansında azalma var
- Mide kardia tümörleri ise artıyor
- Barrett?, GERH?, obezite?

Mide kanserlerinin patogenezi

Genetik olarak heterojen tümörler

Mutasyonlar

H.pylori

EBV

Mide kanserindeki mutasyonlar

Çoğunluğu herediter değil
Ailesel mide kanserleri
- Diffüz
- İntestinal

Ailsel mide kanseri

Diffüz tip
CDH1 germline mutasyon
- E-cadherin
CDH1 mutasyonları
- Diffüz mide tümörlerinin %50’sinde
E-cadherin
- Diğerlerinde ekspresyonda azalma var
- CDH1 promotor metilasyonu

Familial adenomatous polyposis

APC geninde germline mutasyon

Intestinal tip mide kanseri riski artmış

Sporadik mide kanseri

Sporadik intestinal tip mide kanseri
- β-catenin kazanılmış mutasyonları
  - E-cadherin ve APC ike ilişkili
- Mikrosatellit instabilitesi
- Hipermetilasyon
  - TGFβRII, BAX, IGFRII, p16/INK4a
Her iki tip sporadik mide kanserinde
- TP53 mutasyonları

H. pylori

Proinflamatuar proteinlerin üretimi
- interleukin-1β (IL-1β)
- tumor necrosis factor (TNF)
Sitokinlerin üretiminde polimorfizm
Kronik gastrit ilişkili H.pylori’nin eşlik ettiği intestinal tip adenokarsinom

Epstein-Barr virus

Mide adenokarsinomlarının %10’u
EBV epizomları tümörde klonal
- Infeksiyon neoplaziden önce olmuş
TP53 mutasyonları sık değil
- Farklı bir moleküler altyapısı var
Proksimal mide
Diffüz, belirgin lenfoid hücre içeren tümörler

Her2 amplifikasyonu

Günümüzde hedefe yönelik tedavide kullanılıyor
ToGA çalışması
İmmünohistokimya
- cerbB2
In situ hibridizasyon
- CISH
- FISH

Lauren sınıflaması

İntestinal tip

Diffüz tip

büyük

Geniş birleşik sınırları

Egzofitik, ülsere tümör

Glandüler yapılar

Apikal müsin birikimi, gland içinde müsin birikimi

Taşlı yüzük hücre
- Geniş sitoplazmik müsin birikimi
- Perifere itilmiş, hilal şeklinde nükleus
Infiltratif büyüme
Tek tek ya da küçük gruplar halinde infiltrasyon
Dezmoplastik reaksiyon
Matara mide
Linitis plastica

**Intestinal-type adenocarcinoma **

Robbins Basic Pathology

**Diffuse-type adenocarcinoma **

Robbins Basic Pathology

**Intestinal-type adenocarcinoma **

**Diffuse-type adenocarcinoma **

Robbins Basic Pathology

Mide kanseri

İntestinal tip

Diffüz tip

Yüksek riskli bölgelerde fazla
Öncül lezyonları
- Flat displazi ve adenom
Ortalama yaş 55
E:K=2:1
İnsidansında azalma var
- Atrofik gastirt ve intestinal metaplazideki azalmaya bağlı?

İnsidans ülkeler arasında hemen hemen aynı

Belirgin prekürsör lezyon yok

Cinsiyetler arası fark yok

TNM en önemli prognostik faktör
- İnvazyon derinliği
- LN metastazı
- Tanı anında uzak metastaz varlığı
Duodenum, pankreas, retroperiton invazyonu karakteristik
Cerrahi önelikli tedavi seçeneği
Erken mide kanserlerinde (LN metastazı olsa bile) 5 yıllık sağkalım %90’larda
İleri evre tümörlerde 5 yıllık sağkalım %20’nin altında

Mide lenfoması

Mide tümörlerinin %5’I primer mide lenfomaları
MALToma
- En sık
- Indolan ekstranodal marjinal zon B hücreli lenfoma
- lymphomas of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT)
- H.pylori
Diffüz büyük B hücreli lenfoma

Mide lenfoması

Lenfoepitelyal lezyon

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease

Nöroendokrin Tümörler

Karsinoid tümörler
İlişkili olduğu durumlar;
- Endokrin hücre hiperplazisi
- Kronik atrofik gastrit
- Zollinger-Ellison syndrome
Derece
- Mitoz
- Ki-67 proliferasyon indeksi
Prognostik olarak lokalizasyon, yayılım, atrofi ve intestinal metaplazi varlığı önemli
Yüksek dereceli nöroendokrin tümörler
- Nöroendokrin karsinom

Intramural veya submukozal kitleler

Küçük polipoid lezyonlar

Sarı beyaz renkli

Yoğun dezmoplastik reaksiyona neden olurlar,

Barsak duvarında katlanma ve obstrüksiyona neden olur

Robbins Basic Pathology

Nöroendokrin Tümörler

Adalar, trabeküller, diziler, gland ve tabaka halinde uniform hücreler

Belli belirsiz, pembe granüler sitoplazma

Yuvarlak, oval nükleus

Tuz biber kromatin

Robbins Basic Pathology

Location of neuroendocrine tumors

Foregut
- stomach, duodenum proximal to the ligament of Treitz, and esophagus
- rarely metastasize
- cured by resection
- Duodenal gastrin-producing carcinoid tumors, gastrinomas, have been associated with proton pump inhibitor therapy
Midgut
- jejunum and ileum
- often multiple
- tend to be aggressive
- greater depth of local invasion, increased size, and presence of necrosis and mitosis are associated with poor outcome
Hindgut
- appendix and colorectum
- discovered incidentally
- appendix NETs occur at any age and are almost uniformly benign
- Rectal carcinoid tumors tend to produce polypeptide hormones and may manifest with abdominal pain and weight loss; they only occasionally metastasize

Mezenkimal Neoplazmlar

Leiomyom, leiomyosarkom

Schwannom

Glomus tümör

Gastrointestinal Stromal Tumor

Gastrointestinal Stromal Tumor

Erkeklerde biraz daha fazla
60 yaş
<10%, <40 yaş altında
**interstitial cells of Cajal **
- c-KIT eksprese eden
- Muskularis propria yerleşimli
- GIS peristalsizmi için pacemaker oalrak çalışan
c-KIT mutasyonu
- %75-80
- Aktive edici mutasyon
- Tirozin kinaz
- Kök hücre faktörü için reseptör
PDGFRA
- %8
- Ilişkili diğer tirozin kinaz platelet-derived growth factor receptor A
Herhangi bir mutasyon tümör gelişimi için yeterli, birarada hiç yoklar

GIST

soliter
Iyi sınırlı
Etsi
Submukozal kitle
Boyut (5cm, 10cm sınırları), mitoz prognoz açısından önemli
Hedefe yönelik tedavi
- imatinib

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease

Autopsy Pathology: A Manual and Atlas